Katere vrste HPV povzročajo bradavice?

(Prilagojeno iz Atlasa spolno prenosljivih bolezni, Ed Stephen A. Morse in drugi, Mosby, 2003, str. 261-278)

Kaj so genitalne bradavice (OK), kaj jih povzroča in kako pogosto se pojavijo?

OK so bradavičaste izrasline, ki se najpogosteje pojavljajo v genitalnem predelu ali anusu osebe. Lahko so zelo majhne in precej obsežne, podobne cvetači. OK so po naravi virusne bolezni in dejansko ena od manifestacij okužbe s humanim papiloma virusom (HPV), ki jih povzroča.

Znano je, da je do 75% mladih spolno aktivnih žensk okuženih z enim ali več vrstami HPV in približno 15% jih ima kakršnekoli znake okužbe. Poleg tega je bilo od 50 do 75% okuženih okuženih z vrstami virusa z visokim tveganjem raka in 1% okuženih je imelo OK. Med mladimi moškimi je razširjenost okužbe s HPV približno enaka, vendar je vseživljenjsko stanje nosilca manj pogoste. Trenutno je v ZDA vsako leto registriranih približno 5 milijonov primerov okužbe s HPV, skupno število okuženih oseb pa je približno 20 milijonov. Tako je HPV druga najpogostejša spolno prenosljiva bolezen (STD) v Združenih državah Amerike, po drugi strani pa le za genitalno herpesno okužbo (45 milijonov okuženih). Nimamo podatkov o razširjenosti HPV v Rusiji.

Katere lastnosti in značilnosti ima HPV, kako se okužba in razmnoževanje virusa pojavljata v telesu? Katere bolezni lahko povzroči HPV?

Humani papiloma virus (HPV) ali humani papiloma virus (HPV) spada v kategorijo majhnih odprtih virusov DNA s premerom 55 nm. Spada v družino tako imenovanih virusov PAPOVA. To ime je sestavljeno iz prvih dveh črk imen virusov, ki sestavljajo družino: PApilloma, POlyoma, VAcuolating virusi. Ti virusi so zelo pogosti pri sesalcih, vključno s sesalci. oseba Prenos virusa z osebe na osebo poteka s pomočjo stika in predvsem prek spola. Okužba večinoma prizadene bazalne (globoke) celice povrhnjice (kože), kjer prodre skozi mikrotravme (npr. Odrgnine, razpoke in druge poškodbe kože ali sluznice spolnih organov, ki so se pojavile med spolnim odnosom). V teh celicah lahko virus izvaja primarno razmnoževanje in obstaja že več let (kronična prevoza).

Kronična obstojnost ali prevoz se lahko pojavi tudi v bolj površinski plasti kože (stratum spinosum). Ta sloj kože pod vplivom virusa je podvržen hiperplaziji (proliferaciji celic). Najbolj intenzivno razmnoževanje virusa poteka v še bolj diferenciranih površinskih plasteh kože: stratum granulosum in stratum corneum ali površinski sloj rožene plasti. Tukaj se kaže razmnoževanje virusa glede na vrsto virusa in lokacijo lezije, bodisi v obliki TC ali bradavic (bradavic) ali v obliki papiloma ali intraepitelijskih lezij. Pri novorojenčkih in majhnih otrocih se prenos virusa lahko pojavi z enega območja poškodbe na drugo (pojav ponavljajočih se respiratornih papillomatoze). Inkubacijsko obdobje (čas od trenutka okužbe do razvoja simptomov bolezni) je 3 do 8 mesecev za genitalne bradavice spolovil in 4 do 36 mesecev za predkancerozne skvamozne lezije materničnega vratu.

Trenutno je bilo ugotovljenih približno 100 tipov HPV, od katerih je bilo 80 dobro raziskanih in karakteriziranih. Specifične vrste HPV so odgovorne za razvoj različnih bolezni različnih anatomskih področij osebe (tabela 1). Približno 30 vrst HPV je odgovornih za poškodbe sluznice genitalnih organov. Tipi HPV, kot so 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, so visoko rizične vrste, povzročajo skvamozne epitelne lezije sluznicnih genitalij in invazivni rak. Druge vrste HPV (6, 11, 42 - 44) povzročajo genitalne bradavice in ponavljajoče papilarne respiratorne bolezni.
Tabela 1. Človeške bolezni, ki jih povzročajo različne vrste HPV.

Kakšna je povezava med HPV in človeškim rakom?

Najbolj izrazita vzročna vloga HPV je bila dokazana pri raku materničnega vratu. Tako so bile vrste visokorizičnega HPV (glejte tabelo 1) ugotovljene pri 93-99% žensk z rakom materničnega vratu. Pred tem je bilo ugotovljeno, da so ženske, ki so imele zgodnje spolne odnose, ki so imele spolno prenosljive okužbe, in ki so imele veliko število spolnih partnerjev in so bile v stiku z moškimi, katerih partnerji so imeli rak materničnega vratu, najbolj dovzetni za rak materničnega vratu. Izkazalo se je, da visoko rizični HPV vsebujejo območja z visoko onkogeno aktivnostjo v njihovem genomu (E6 in E7). Ko je HPV vnesen v genom celic sluznice materničnega vratu, deli genoma E6 in E7 stimulirata sintezo ustreznih beljakovin, ki nato interagirajo z beljakovinami, ki uravnavajo delitev celic in celično smrt. Protein E6 zavira aktivnost gena (in ustreznega proteina) P53 in proteina E7 gena retinoblastoma, ki stimulira proces apoptoze (programirane celične smrti). To vodi do prevlade celičnega razmnoževanja nad celično smrtjo, ki spodbuja nenadzorovano maligno rast celic cervikalnega epitela, razvoj njegovega raka. Tako je Mednarodna agencija za raziskave raka zaključila, da so visokorizični tipi HPV glavni vzrok za nastanek raka materničnega vratu.

Vendar pa je znano, da večina žensk, okuženih s HPV, ne razvije raka materničnega vratu in da je prisotnost HPV „potrebna“, vendar ne „zadostna“ za razvoj te bolezni. Razvoj raka materničnega vratu pri okuženih s HPV se spodbuja s kajenjem, dolgotrajno uporabo hormonskih kontraceptivov, prisotnostjo drugih spolno prenosljivih bolezni, kot je klamidija, in sicer Chlamydia trachomatis, herpes simplex virus tipa 2. t Poleg tega pomanjkanje vitamina A, genska predispozicija in imunska pomanjkljivost prispevajo k razvoju raka materničnega vratu v prisotnosti HPV. Poleg raka materničnega vratu je vzrok za nastanek HPV pri raku anusa (zlasti pri homoseksualcih), pri raku vulve, vagine in penisa. Nekateri primeri raka ustne votline, grla in požiralnika so lahko povezani tudi s HPV.

Vsako leto se na svetu pojavi do pol milijona novih primerov raka materničnega vratu. Večina teh primerov je registrirana v državah v razvoju, kjer preventivni programi letnih presejalnih testov za HPV, displazijo in rak materničnega vratu ne delujejo ali slabo delujejo. Uvedba takšnih profilaktičnih programov v razvitih zahodnih državah je omogočila zmanjšanje pojavnosti raka materničnega vratu za 75%. Čeprav je incidenca drugih oblik raka, povezanih s HPV, bistveno manjša, je incidenca raka anusa pri homoseksualcih 4-krat večja od incidence raka materničnega vratu pri ženskah (35 primerov na 100.000 homoseksualcev na leto, v primerjavi z 8,3 primeri na 100.000 žensk). prebivalstva na leto).

Kakšen je naravni razvoj (brez zdravljenja) okužbe s HPV in kakšna je njegova resnična nevarnost za ljudi?

V veliki večini primerov je pri osebah z normalno imunološko odpornostjo prevoz HPV začasen. Povprečno trajanje prevoza HPV je 8 mesecev. Po 1 letu od trenutka okužbe ostane okuženih največ 30% ljudi, po 2 letih pa ne več kot 9%. Če HPV, zlasti vrste visokorizičnega raka, obstaja pri osebi (ki traja dlje časa), lahko to kaže na to, da je povzročil razvoj displazije ali prekanceroze. Takšni primeri zahtevajo natančnejše opazovanje. Pri starejših osebah in pri tistih z imunsko pomanjkljivostjo so opazili daljši prenos virusa. Možna je tudi latentna ali skrita poteka okužbe s HPV, ki ni na voljo za analizo v globokih slojih epitela.

Ugotovljeno je, da pogosto pride do spontanega izginotja OK, bradavic, kožnih papilomov in intraepitelijskih lezij. Znano je, da genitalije OK neodvisno preidejo v vsak četrti primer (25%). Najbolj intenzivno so proučevali naravni razvoj tako imenovane cervikalne intraepitelijske neoplazije (CIN) ali prekancerja glede raka materničnega vratu. CIN pogojno delimo glede na stopnjo malignosti v 3 stopnje (1. najmanj maligni, 3. najbolj maligni). Pri stopnji CIN 1 je verjetnost njenega razvoja pri invazivnem raku 1%, verjetnost regresije do norme je 60%, pri CIN 2 pa se invazivni rak razvije v 1,5% primerov, regresija CIN 1 se pojavi v 40% primerov, pri invazivnem raku CIN 3 v 12% primerov, in obratni razvoj na CIN 2 ali CIN 1 opazimo v 32% primerov. Dokazano je bilo tudi, da se med okužbo z visokorizičnim HPV, CIN 2 in CIN 3 zelo hitro razvije, pogosto mimo CIN 1. Naravni razvoj predrakavih lezij na drugih mestih ni dobro razumljen, vendar je verjetnost nastanka raka v teh primerih bistveno manjša. Pri bolnikih z oslabljenim imunskim sistemom (predvsem AIDS) je verjetnost za razvoj raka, povzročenega s HPV, bistveno višja.

Kako se kaže in diagnosticira okužba s HPV?

- OK genitalije, presredek in anus

Opredeljeni so kot bledo siva, včasih rožnate ali pigmentirane rasti na steblu (videz je cvetača). Pogosto te oblike povzročajo srbenje, bolečino ali draženje pri dotiku, včasih krvavijo. Pri ženskah se OC najpogosteje najde v območju vhoda v nožnico, na malih sramnih ustnicah in manj pogosto v nožnici in na materničnem vratu. Zunanje odprtine sečnice so pogosteje prizadete pri moških, področje perineja in anusa pri ženskah pa zaradi razlik v spolnem vedenju med spolnim odnosom. OK v predelu mednožja je pogostejša pri prakticiranju analnega seksa, OK območje anusa pa je praktično samo pri teh osebah.

Skvamozne intraepitelijske lezije materničnega vratu

Priznana s presejalnimi preiskavami za kolposkopijo in biopsijo materničnega vratu. Vizualno je takšne lezije, kot tudi ravne OC, težko določiti in postanejo vidne šele po tretiranju prizadete površine s 3,5% ocetno kislino.

Diagnozo opravimo s pregledom sumljivih območij. Zdravljenje s 3–5% ocetno kislino naredi nevidne lezije bele in bolj vidne. Vendar ima ta test nizko specifičnost in ni primeren za presejanje. Pri osebah z očitno OK, razen tistih, ki se nahajajo na materničnem vratu, ni potreben dodaten pregled. OK je treba odstraniti, ko pa je večkratno, veliko, pritrjeno na kožo in slabo podvrženo standardnemu zdravljenju OK, po odstranitvi pošljejo na histološko preiskavo, da izključijo maligne lezije. Z lezijami na materničnem vratu in med presejalnimi (profilaktičnimi) preiskavami se izvede obsežnejša diagnoza. Vključuje citološke preiskave Papa brisov (tako imenovani Papa bris ali Papa bris). Natančnejšo diagnozo v primeru identificirane celične atipije izvajamo s histološko preiskavo tkiv, pridobljenih z biopsijo materničnega vratu. Omogoča vam, da ocenite stopnjo CIN in ugotovite prisotnost in stopnjo invazivnosti in malignosti raka materničnega vratu. Za profilaktične preglede žensk se določitev tipa HPV izvede z uporabo polimerazne verižne reakcije (PCR). Identifikacija visoko rizičnih tipov HPV pri ženskah s CIN pogosto narekuje potrebo po kolposkopiji in nadaljnjem aktivnejšem zdravljenju, da bi odstranili prizadeto območje in zmanjšali tveganje za rak materničnega vratu. Ker sočasna prisotnost SPO, kot sta Chlamydia trachomatis (Chlamydia trachomatis) in virus Herpes simplex tipa 2 (virus herpes simplex tipa 2) s HPV, lahko znatno poveča onkogeni potencial HPV in poveča verjetnost za nastanek raka materničnega vratu, se lahko tudi te okužbe diagnosticirajo.

Kateri so cilji zdravljenja bolezni HPV in kako se izvaja?

Diagnozo, zdravljenje in preprečevanje bolezni spolnih organov, ki jih povzroča HPV pri moških, izvajajo urologi, pri ženskah pa ginekologi. Žal trenutno ni nobenih metod sistemske izpostavljenosti HPV v človeškem telesu (protivirusna sredstva), s katerimi bi lahko popolnoma uničili virus. Glavni cilj zdravljenja OC je odstranitev z elektro-ali lasersko koagulacijo, izrezovanjem, kriorazgradnjo (uničenje z mrazom) in uporabo kemikalij celičnih toksinov (podofilin) ​​ali lokalno uporabljenih imunomodulatorjev. Odstranitev OK rešuje predvsem kozmetični problem, ni dokazov, da odstranjevanje OK prispeva k popolni odstranitvi HPV iz telesa ali zmanjša tveganje spolnega prenosa ali okužbe ploda med porodom. Ni dokazov, da zdravljenje z OK lahko vpliva na verjetnost za razvoj raka. Vendar pa bi z vidika zdravega razumevanja odstranitev OK morala zmanjšati tveganje za razvoj in ponavljajoče se bolezni, ki jih povzroča HPV.

Glavni cilj zdravljenja skvamoznih epitelijskih lezij materničnega vratu je preprečevanje raka materničnega vratu. Če test Papa test kaže na nejasen pomen tveganja za nastanek malignomov, se pokaže dinamično opazovanje s Papanimi testi na 4 do 6 mesecev 2 leti, dokler ne opazimo 3 zaporednih negativnih (brez kakršnihkoli patoloških sprememb) madeža. Ženske z visokorizičnimi intraepitelnimi lezijami zahtevajo takojšnjo kolposkopijo in po možnosti biopsijo odkritih patoloških žarišč za podrobnejšo histološko oceno. Ko se ugotovi, kot rezultat histološke preiskave CIN 1, je prikazano dinamično opazovanje absolutna večina takih lezij doživi spontano regresijo na normalno raven. V primerih lezij CIN 2/3 je potrebno aktivno zdravljenje, ki je sestavljeno iz kriorazgradnje, laserskega izhlapevanja ali elektrokirurške ekscizije zanke (stožčaste ekscizije ali konizacije) materničnega vratu.

Nedavno izvedene randomizirane klinične študije so pokazale, da imajo vse tri metode enako pogostnost zapletov (2–8%), obstojnost (3–5%) in lezije (13–19%). Dejavniki tveganja za obstojnost (neučinkovitost zdravljenja) so bili velik prizadeti del, relaps - starejša starost, prisotnost onkogenih tipov HPV 16 in 18, pa tudi predhodno zdravljena.

Kaj je preprečevanje bolezni, ki jih povzroča HPV?

Pregled spolnih partnerjev pri bolnikih z boleznimi, ki jih povzroča HPV, nima dokazane vrednosti v smislu preprečevanja njihovega pojava / ponovitve. Vendar pa lahko teoretično pravočasna in popolna odstranitev OC in intraepitelijskih lezij zmanjša tveganje za te bolezni, vključno z rakom materničnega vratu. Ni dokazano, da kondomi lahko ščitijo pred prenosom HPV, vendar njihova uporaba zmanjšuje tveganje za razvoj OK in raka materničnega vratu. Najbolj obetavna metoda za preprečevanje in zdravljenje zgodnjih stanj HPV bolezni je specifično polivalentno (za tip HPV 6, 11, 16 in 18) cepivo, ki je trenutno v kliničnih preskušanjih. Če povzamemo znane informacije o boleznih, ki jih povzroča HPV, ameriški centri za nadzor bolezni (CDC) posvečajo pozornost znanju prebivalstva o naslednjih ključnih točkah:

  • HPV je zelo pogosta SPB
  • Redko je mogoče ugotoviti vir okužbe zaradi zelo spremenljive inkubacijske dobe.
  • Naravni razvoj bolezni, ki jih povzroča HPV, je pogosto benigna in zdravljenje včasih zahteva več mesecev. Pogosto obstajajo recidivi (do 50% primerov).
  • OK je najpogosteje posledica tipov HPV, ki ne vodijo v razvoj raka materničnega vratu
  • Nalezljivost spolnih partnerjev se sčasoma zmanjša
  • Učinkovitost uporabe kondoma za zaščito pred HPV ni bila dokazana. Vendar pa je uporaba kondomov pri bolnikih s HPV med novimi spolnimi stiki obvezna.
  • Novim spolnim partnerjem je treba poročati, da ste bili predhodno okuženi s HPV

Ženske, še posebej tiste spolno aktivne starosti, morajo vedeti, da je osnovno preprečevanje raka materničnega vratu obvezen letni preventivni pregled pri ginekologu s citološko preiskavo epitelija materničnega vratu na Papanicolaouu, po potrebi pa tudi tipizacijo HPV, kolposkopijo in biopsijo materničnega vratu.

Kako izbrati pravo kliniko za diagnozo in zdravljenje HPV, ustrezno preprečevanje bolezni, ki jih povzroča?

Po branju zgoraj navedenega gradiva ste verjetno spoznali, da diagnoza in zdravljenje raka materničnega vratu, OK in drugih bolezni, ki jih povzroča HPV, ni lahka naloga in je ni mogoče v celoti rešiti, na primer, pri splošnem zdravniku ali majhni zasebni kliniki, kjer razen "kondomov". Najprej, da bi rešili najpomembnejše probleme diagnostike in zdravljenja, potrebujejo specialisti urolog in ginekolog, ki poznajo vse sodobne vidike problematike okužbe s HPV in imajo posebno izobraževanje na področju onkologije in onkologije ter splošne onkologije. Zdravstvena ustanova, na katero se je treba obrniti, mora imeti ustrezno diagnostično bazo. Tukaj so vse vrste citoloških (standardne citološke študije obarvanih Papovih brisov težko dostopne tudi v zelo uglednih medicinskih ustanovah večjih ruskih mest) in na voljo morajo biti histološke študije. Patolog (histolog) mora biti popolnoma usmerjen v vse vrste epitelijskih epizod HPV, od najbolj nepomembnih in benignih do predrakavih (kot je CIN) in malignih.

Institucija bi morala imeti na voljo PCR diagnostiko, vsa potrebna orodja za kakovostno zbiranje materialov za raziskave (posebne ščetke za enkratno uporabo, spatule), na voljo morajo biti posebni standardni instrumenti za biopsijo materničnega vratu, obstajati mora elektrokirurška oprema za konifikacijo materničnega vratu. Urolog mora imeti visokokakovostno uretroskopo in biti usposobljen za uretroskopijo, ginekolog pa mora imeti kakovosten kolposkop in biti v celoti usposobljen za tehniko in metodo kolposkopije. Urologi in ginekologi v kliniki, specializirani za zdravljenje bolezni, ki jih povzroča HPV, bi morali imeti in imeti eno od metod izrezovanja in uničenja OC (elektro koagulacija in ekscizija, laserska koagulacija ali izhlapevanje, kriorazgraditev) v kombinaciji z metodami lokalnega zdravljenja.

Če je potrebno, morajo zdravniki opraviti kirurško izrezovanje prizadetega tkiva z uvedbo kozmetičnih šivov. Idealno bi bilo, če bi zdravilišče, ki ste ga izbrali, imelo zadostno upravno in računalniško bazo za sledenje in spremljanje bolnikov z velikim tveganjem. Ne pozabite, da je razširjena uvedba v zahodne države profilaktičnih citoloških študij brisov materničnega vratu, obarvanih na Papanicolaouu, in drugih sestavin programa zdravljenja in preprečevanja bolezni, ki jih povzroča HPV, zmanjšala pojavnost raka materničnega vratu za 75%. TO VKLJUČUJE NA OSNOVO MESTA MESTA V ZADNJIH LETIH POMEMBNEJŠEGA POVEČANJA (ZA 15 - 20 LET) POVPREČNEGA TRAJANJA ŽIVLJENJA V ŽENSKIH EVROPE, JAPONSKE IN ZDA.

Klinika Andros ima program FULL za diagnosticiranje, zdravljenje in preprečevanje bolezni, ki jih povzroča HPV. Imamo edinstveno kombinacijo vsega, kar je potrebno za Rusijo (visokokakovostni ginekologi, urologi in patologi, medicinska oprema in oprema, administrativno osebje in računalniška programska oprema) za preprečevanje bolezni, če je potrebno, za zdravljenje bolnika in preprečevanje njegovega ponovnega zbolenja. zmanjšajo ali v celoti odpravijo tveganje za pojavnost malignih tumorjev, preprečevanje genitalnih bolezni, ki jih povzroča HPV.

Genitalne bradavice so intimna oblika virusov bradavic. Splošni pregled okužbe

Papillome so enake kot bradavice. Neoplazme na koži, ki jih povzroča virusna okužba. Humani papiloma virus (HPV) se prenaša prek stika in spolnega stika.

Kondilomi so bradavice, ki se tvorijo v spolnih in analnih predelih. Zato je njihovo alternativno ime anogenitalne bradavice. Pokažite obliko. Razlog je enak - HPV. Vendar se ne razlikujejo le v specifičnosti lokacije.

HPV - kaj je to?

Humani papiloma virus povzroča spremembe v koži in vodi v nastanek bradavic. Bradavice so dveh vrst - papilome ali kondilome. Skupaj je znanih več kot 500 podtipov HPV, vendar jih približno 80 povzroča bolezni, več kot polovica ljudi, ki so okuženi s tem virusom, pa sploh nima vidnih manifestacij bolezni. Po navedbah Svetovne zdravstvene organizacije je v času tega pisanja okuženih približno 70% svetovnega prebivalstva.

Rezervoar in vir širjenja okužbe - spremembe kože na človeškem telesu. Včasih so izrazite, včasih imajo mikroskopsko velikost in so popolnoma nevidne. Ampak v vsakem primeru je stik s tem področjem človeške kože ogrožen z okužbo.

V otroštvu se okužba pojavi skozi mikrodazve na koži. To je olajšano s kosi, praskami, alergijskimi ali vnetnimi spremembami kože, prekomernim potenjem in nošenjem tujih čevljev. Virus, ujet na koži, povzroča nastanek različnih papiloma. Skupaj obstajajo 3 glavne vrste papiloma: vulgarne, ravne in plantarne.

Pri odraslih se okužba pojavlja predvsem prek spola. Takšne bradavice se najpogosteje pojavljajo v analnem genitalnem predelu in se imenujejo kondilomi.

Glavne razlike med bradavicami:

  1. Kondilome povzročajo le nekatere vrste virusov (1, 2, 6, 11, 16, 18). Papilome - vse druge patogene vrste HPV.
  2. Virusi, ki povzročajo bradavice, so okužba spolnih organov, virusi, ki povzročajo papilome, pa niso.
  3. Virusi, ki povzročajo papilome, so okuženi v otroštvu, tako da imajo odrasli imuniteto do njih. Virusi, ki povzročajo bradavice, se srečajo prvič po spolnem stiku z okuženo osebo - zato jih srečujejo predvsem pri odraslih.
  4. Kondilomi se nahajajo v anogenitalni regiji in imajo strukturne značilnosti, o katerih bomo govorili v nadaljevanju. Papilomi se običajno nahajajo na hrbtnih površinah rok, prstov, prstov in tudi na stopalih.
  5. Kondilomi so predmet obvezne odstranitve, papilome - samo iz kozmetičnih razlogov.

Kaj je nevarna papiloma virusna okužba?

Bradavice niso tako neškodljive, kot se zdi na prvi pogled. Različne vrste humanih papiloma virusov imajo različno onkogeno sposobnost, to je sposobnost povzročanja raka. Tipi HPV so razdeljeni v tri vrste glede na stopnjo onkogenosti:

  • Ne-onkogeni nikoli ne povzročajo raka: 1, 2, 3, 4, 5, 10, 28, 49.
  • Nizka onkogena z majhno verjetnostjo za nastanek raka: 6, 11, 13, 32, 34, 40, 41, 42, 43, 44, 51, 72.
  • Srednja onkogena z enakim deležem razvoja ali nerazvitosti raka: 26, 30, 35, 52, 53, 56, 58, 65.
  • Zelo onkogensko pogosto povzroča raka: 16, 18, 31, 33, 39, 45, 50, 59, 61, 62, 64, 68, 70, 73.

Najnevarnejše odkrivanje visoko-HPV pri ženskah, zlasti pri tipih 16 in 18. Pogosto vodijo v razvoj raka materničnega vratu. Če je čas za začetek zdravljenja, je napoved ugodna in se rak ne bo razvil. Če pa začnemo z zdravljenjem, je verjetnost maligne degeneracije kondiloma velika in potem morate odstraniti maternico z njenimi dodatki in bezgavkami. Pri moških, 16 in 18, lahko tip HPV povzroči tudi raka. Povzročajo rak penisa ali Bowenovo bolezen.

Najpogosteje so te vrste HPV - 16 in 18 - najdene v analizah. Nanašajo se na HPV 16 in HPV 18. Poleg tega se endokervikalni karcinom (cervikalna lezija) pojavlja pri 45, 31, 33, 59 vrstah.

Simptomi in znaki HPV

Papillomavirus, ki je prvič prodrl v človeško telo, naleti na celice, odgovorne za imunski odziv. Z dobro imuniteto virus ne povzroča bolezni. Če se imunost zniža - virus zlahka prodre v celice, se integrira v DNA in jih močno razdeli in raste. Tako nastanejo papilome. HPV se lahko dolgo zadržuje v človeškem telesu v mirujočem stanju, ko se prebudi le, ko pade splošna imunost.

Različne vrste HPV povzročajo pojav različnih oblik bradavic:

  • Vulgarne bradavice ali pogoste bradavice. Povzroča ga druga vrsta virusa. To so grobe zaobljene oblike barve kože, s premerom od 2 do 10 mm. So neboleče, pojavljajo se predvsem pri otrocih in mladostnikih in se nahajajo na zunanjih površinah rok in prstov. Lahko se razširi na sosednje predele kože, če jih česajo in ko se pojavi imunost.
  • Ravno ali mladostne bradavice. Za njihov videz vodijo humani papiloma virusi 3, 5 in 10 tipov. To so gladke večkratne tvorbe, rožnate barve ali barve kože, s premerom do 3 mm. Najpogosteje se nahajajo na koži zunanje površine ščetk, vratu, obraza ali prsnega koša.
  • Rastlinske bradavice ali špinača. Njihov videz povzroča papiloma virusov 1, 2 in 4 vrste. Gre za gosto formacijo z grobo površino. Pojdite na podplat - kjer je pritisk višji pri hoji (peta, blazinice metatarzalnih kosti). Pogosto jih lahko zamenjamo s kurjaki. Najpogosteje se pojavijo pri ženskah. Pri uporabi higiensko neobdelanih orodij za pedikuro v kozmetičnih salonih obstaja veliko tveganje za okužbo.
  • Genitalne bradavice. Povzročeno s humanim papiloma virusom 1, 2, 6, 11, 16, 18 tipov. Prenaša se predvsem prek spolnega stika, redko preko osebne higiene. Okužba otrok je mogoča pri prehodu rojnega kanala bolne matere.

Genitalne bradavice in njihove značilnosti

Obdobje pojava bradavic po okužbi se giblje od treh tednov do enega leta, v povprečju pa približno tri mesece. Pri moških se genitalne bradavice pojavljajo v predelu penisa, v sečilih, v koronarnem sulkusu in na notranji strani prepucija. Ženske imajo pogosto kondilomatozo vulve, presredka in analnega področja.

Obstajajo tri vrste genitalnih bradavic:

  1. Kondiloma z izrazito proliferacijo tkiva. Navzven so podobni grebenu petelina ali kalčka cvetače, so temne ali svetlo rožnate barve, imajo osnovo v obliki noge (navadno tanke). Pogosto poškodovane, nabreknejo, krvavijo.
  2. Kondiloma v obliki vozličkov. Rastejo zelo počasi in imajo izrazito barvo.
  3. Kondiloma v obliki madežev. Ponavadi se pojavijo pri ženskah na majhnih in velikih spolnih ustnicah. Pojavijo se kot sive, rožnate, rdeče ali rjave lise, v središču katerih so jasno vidne posode.

Genitalne bradavice - simptomi in zdravljenje

Proktolog, izkušnje 18 let

Objavljeno 31. avgusta 2018

Vsebina

Kaj so genitalne bradavice? Vzroke, diagnozo in metode zdravljenja bomo obravnavali v članku dr. Bogdanova D. V., proktologa z 18 letnimi izkušnjami.

Opredelitev bolezni. Vzroki bolezni

Genitalne bradavice - tvorbe na koži, ki jih povzroča človeški papiloma virus (HPV) v tkivih. Aktivacija virusov vodi do pojava rasti na površini kože v anusu, zunanjih spolnih organih in analnem kanalu.

Druga pogosta sinonim za to patologijo so anogenitalne bradavice. Hipokrat to bolezen opisuje kot "genitalno bradavico". Prenaša se spolno in je nagnjena k recidivom.

Anogenitalne bradavice so zapleteni mehki izrastki bledo rožnate barve z neenakomerno površino, ki štrli nad površino kože. Velikost in število bradavic se gibljejo od posameznih bradavic premera 1-2 mm do večkratnih, pogosto izsuševalnih formacij do velikosti 9-10 cm in še več.

Kondilomi se lahko pojavijo in rastejo do pomembnih velikosti v samo nekaj dneh.

Vzrok pojava bradavic je prisotnost humanega papiloma virusa v krvi. Virus vstopa v telo s spolnimi stiki prek napak v sluznici ali koži. Možen je tudi perinatalni način prenosa - otrok se med porodom okuži med porodom, ko gre skozi porodni kanal. Obstaja tudi pot prenosa za stike z gospodinjstvom, vendar je malo podatkov o tej različici prenosa.

Že dolgo časa po okužbi se oseba ne zaveda svojega nosilca HPV. Inkubacijska doba je odvisna od značilnosti posameznikove imunitete in lahko traja od dveh mesecev do treh let. Kasneje se z zmanjšanjem aktivnosti imunskih mehanizmov na značilnih mestih pojavijo bradavice (bradavice). [7] [8] [16]

HPV je ena najpogostejših spolno prenosljivih okužb (SPO) - do 55-65% celotnega števila bolezni. [1] [4] [6] Njena nevarnost je tudi v tem, da uporabnik morda ne ve za svojo bolezen in nima zunanjih znakov okužbe (rasti, bradavic).

Najpogosteje je HPV diagnosticiran pri mladih, starih od 18 do 25 let. Spolni stik, celo z uporabo kontracepcijskih sredstev (kondomi), bo verjetno okužil partnerje.

Obstaja do 600 vrst HPV (HPV), od katerih se nekatere pojavljajo kot kožne bradavice na prsih, obrazu in pod pazduho. Drugi izberejo lokalizacijo sluznice ust, genitalij ali analnega kanala. V anogenitalnih bradavicah se pogosteje odkrijejo 6 in 11 tipov HPV (papiloma virus). [4]

Simptomi genitalnih bradavic

Izven poslabšanja se prisotnost HPV v krvi ne kaže. Ko se virusna okužba aktivira, se lahko simptomi bolezni pojavijo v samo nekaj urah:

  • nastanek genitalnih bradavic (pogosto v krajih največje travme, trenja med spolnim stikom):

- na koži okrog anusa, v presredku, na uzde, na glavi penisa, na ustnicah zunanje odprtine sečnice pri moških;

- na sluznici genitalnih ustnic pri ženskah, v sečnici pri moških;

  • srbenje, pekoč občutek, nelagodje na mestu nastanka bradavic - taki neprijetni občutki so pogosto zelo intenzivni in pomembno vplivajo na bolnikovo dobro počutje;
  • občutek tujka v analnem kanalu (z nastajanjem bradavic znotraj anusa);
  • sprostitev majhne količine krvi v obliki rdečih prog pri iztrebljanju (če se bradavice nahajajo v analnem kanalu in so poškodovane pri prehodu fekalnih mas);
  • disurija, bolečina pri uriniranju, če so bradavice v sečnici;
  • bolečine med spolnim odnosom (dispareunija).

Druge možnosti za manifestacijo HPV je lahko prisotnost v mednožnih papulah z žametno površino ali lisami sivo-rjave, rožnate ali rdečkastorjave barve. [2] Takšne morfološke oblike so veliko redkejše in pogosto povzročajo težave pri primarni diagnozi.

Patogeneza genitalnih bradavic

Ključna točka v patogenezi bolezni je penetracija HPV v gostiteljski organizem. Z enim samim spolnim stikom je verjetnost okužbe 80%, nato pa se v dobrem stanju imunskega sistema odstranijo (uničijo) povzročitelji infekcij.

Virusi različnih vrst so prilagojeni določenemu gostitelju. Obstaja na stotine vrst virusov, mnogi od njih niso nevarni za ljudi, ker so tropni za tkiva sesalcev, plazilcev in ptic ter povzročajo benigne tumorje v njih (nastanek papiloma). [3]

V študiji HPV so bile ugotovljene tri vrste virusov - alfa, beta, gama. Med njimi anogenitalne lezije povzročajo papilomaviruse prve skupine (α). Okužbe povzročiteljev, ki spadajo v Beta in Gamma rodov, so pogostejši pri papiloma žarnega epitela [3] - pojavijo se plantarne bradavice.

Ob rojstvu, pri razvrščanju virusov, so bile identificirane vrste (genotipi). Označene so z arabskimi številkami. Od stotin genotipov virionov so identificirani delci z visokim karcinogenim tveganjem - to so α 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59. Zaznani so v 90-95% primerov pri malignih procesih materničnega vratu., vagine in vulve. Še posebej pomembni so 16 in 18 tipov. Takšni onkogeni tipi HPV, ki vsebujejo proteine ​​E6 in E7 v svoji DNA, lahko zavirajo aktivnost p53 in pRb tumorskih supresorskih proteinov, kar vodi do hitre maligne transformacije papilome v karcinom.

Približno 90% primerov anogenitalnih bradavic povzročajo HPV α 6 in 11. To so patogeni nizkega karcinogenega tveganja. [5] Ta ista skupina z nizkim tveganjem vključuje HPV 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81.

Elektronska fotografija HPV

Penetracija

Virioni skozi mikroskopsko poškodbo prodrejo v bazalni sloj epitela, nato pa se vežejo na beljakovine celične membrane. Nato uporabijo mehanizem receptorske endocitoze (s sodelovanjem integrina in proteina L1 iz virusne kapside) in vstopijo v citoplazmo. Protein L2 iz kapside virusa prispeva k sproščanju virusne DNA in njeni penetraciji v jedro. [5]

Vzreja

Proteini E1 in E2 iz DNA virusa sodelujejo pri replikaciji tujega genoma v jedru prizadete celice. Hkrati celica ohranja sposobnost deliti in reproducirati svojo lastno DNA. Virus z razmnoževanjem njegove DNK zagotavlja prisotnost kot epizome v citoplazmi (približno 100 na celico). Takšno skupno "delo" virusa in celice gostitelja vodi do odpovedi v procesih proliferacije (razmnoževanje celic) in diferenciaciji v bazalnem sloju, kar vodi do vizualnih manifestacij.

Manifestacije

Pojavljajo se nenormalni endofitni ali egzofitni izrastki epitela - papilome, lise ali kondilome. Ohlapna sluznica ali atipični epitelij procesov je nagnjen k hitri travmatizaciji in maceraciji (mehčanju). Na tej podlagi se hitreje vključi sekundarna okužba, bolečina, nelagodje, obilno izcedek, vnetje, edem, neprijeten vonj in razjede kondila. [2] [3]

V celicah bazalnega sloja pride do aktivne replikacije virusa in ker se celice bradavic razlikujejo, je njihova oskrba s krvjo drastično zmanjšana, kar zmanjša osrednje žile. Ampak, ostane v zgornjih plasteh epitela v neaktivni obliki, je tukaj, da je virus je nevarno v smislu kontaktne okužbe.

Med histopatologijo biopsijskih materialov je epitel zgoščen, zaznana so področja akantoze, papiloma. Zaznani so koilociti (spreminjajoče se celice s svetlo citoplazmo, več vakuolami, perinuklearni svetel rob). Njihova jedra so hiperhromatična. Pogosto obstajajo celice z dvema ali več jedri. [8]

Iz navedenega lahko sklepamo, da virusi, ki povzročajo nastanek anogenitalnih bradavic, v 90% primerov pripadajo tipom α 6 in 11 HPV. [6] [7] Z nizko stopnjo verjetnosti lahko povzročijo malignost (kancerogena degeneracija). Vendar pa so pogosti primeri skupne vztrajnosti (bivanja) različnih vrst virusov v enem nosilcu. To obvezuje pacienta in zdravnika, da sta posebno pozorna na profilaktične preglede, njihovo kakovost in pravilnost za preprečevanje anorektalnega raka.

Klasifikacija in razvojne stopnje genitalnih bradavic

Genitalne bradavice so najpogostejše, klasične manifestacije okužbe kože in sluznic človeške papiloma virusov na anogenitalnem področju - do 65% števila spolno prenosljivih bolezni. [1]

Druge diagnostične ugotovitve so lahko:

  • papule;
  • infiltracija sluznice v obliki rožnato-sivih ali rjavih madežev;
  • intraepitelijska neoplazija;
  • bovenoidna papuloza, Bowenova bolezen je posebna vrsta papul, pojavljajo se kot madeži na sluznicah rdečkasto rjave, oranžno-rjave barve, na koži je barva formacij sivo-roza;
  • velikanski papiloma (Bushke - Levenshteyna). Njegova rast se začne z genitalnimi bradavicami, ki hitro rastejo v velikosti in količini, združujejo se in se spreminjajo v velik tumor z neravno površino, prekrito z vegetacijo in vlačastimi projekcijami.

Čeprav je bolezen (velikanski papiloma) povezana z virusi tipa 6 in 11, z majhnim tveganjem za nastanek karcinogeneze, je v primeru velikanskih papiloma supresorski protein tumorjev p53 potlačen in nastajanje se spremeni v skvamoznocelični karcinom. Razlog za tako pogoste malignome (malignost) je lahko prisotnost imunodeficitnih stanj, povezanih okužb, kroničnih distrofičnih kožnih stanj (skleroatrofni lišaj, lišaj planus). Tudi po radikalnem kirurškem zdravljenju [9] je papiloma Bushke - Levenshteyna nagnjena k pogostim ponovitvam. [10]

Zapleti genitalnih bradavic

Estetski problemi. Hitro rastoče tkivo kondila poleg fizične neugodnosti pacientu prinaša veliko nevšečnosti. Izrastki v predelu zunanjih spolnih organov, anus znatno zmanjšajo samozavest in ovirajo polno spolno življenje in ustrezno higieno.

Suppiracija, vnetje. Anogenitalne bradavice se hitro poškodujejo z manjšimi mehanskimi učinki ali trenja. Te mikrotraume, rane postanejo vrata za sekundarno okužbo. Pojavijo se erozije, perifokalno vnetje. Rane se začnejo macerirati (namakati), gnojiti. Z razvojem zapletov se pridružita neprijeten vonj in bolečina. Nemogoče je izvesti temeljito higiensko zdravljenje perianalnega območja zaradi zaraščanja, kar še poslabša vnetni proces.

Malignost. Vrste virusov z visoko rakotvorno aktivnostjo, ki trajajo (so dolgotrajne) v koži in sluznici, vodijo do transformacije celic in njihove transformacije v atipične (rakaste) celice. Kot smo že omenili, anogenitalne bradavice ponavadi niso tako nevarne v smislu transformacije raka kot virusna lezija materničnega vratu (HPV 16, 18 tipov itd.). Problem pa se lahko pojavi, če ima bolnik dva ali več vrst virusov z različnimi indeksi karcinogenosti in obstaja stanje imunske pomanjkljivosti.

Povrnitev po kirurškem zdravljenju. V prisotnosti virusne okužbe v telesu se je nemogoče znebiti, ker so virioni že prodrli v celice, ko so šli skozi zaščitne membrane. Kirurško zdravljenje lahko radikalno odpravi vidne simptome. Če prenehate jemati le odstranitev kondiloma, bo verjetnost ponovitve do 50-60%. [1] Konzervativno zdravljenje z imunomodulatorji bo bistveno zmanjšalo aktivnost procesa razmnoževanja HPV DNA in prenehalo razmnoževanje tujih elementov. Tveganje za ponovitev bolezni bo že 10% [1] [11], vendar bodo v citoplazmi v celicah v obliki epis in bodo "pripravljene" za množično ofenzivo z zmanjšanjem imunskih mehanizmov v organizmu gostitelja - taki trenutki se lahko pojavijo v stresnih situacijah, v primeru akutnih kronične bolezni in poslabšanja. Zato se pogosto pojavijo recidivi in ​​bradavice se ponovno pojavijo.

Pomembno je spremeniti način življenja na splošno, da bi ohranili zdravje in preprečili aktiviranje mirujočih virionov.

Diagnoza genitalnih bradavic

Pri odkrivanju genitalnih bradavic v perianalnem območju je namen dodatnih diagnostičnih študij razjasniti genotip HPV in izključiti strukture, ki so jim zunaj podobne:

  1. intradermalni nevus;
  2. molluscum contagiosum;
  3. sifilitični kancar;
  4. seboroična keratoza.

Hiter način za vzpostavitev HPV v formacijah (kondilomi) med sprejemom je test s 5% raztopino ocetne kisline. Pod vplivom te snovi se papilome, ki jih povzroča HPV, bledijo in pridobijo sivkasto, bledo barvo, v kateri se vizualizira značilen kapilarni vzorec. Študija je predhodna.

Minimalni laboratorijski testi:

  • serološki odziv na patogene sifilisa;
  • odkrivanje protiteles proti HIV, hepatitisu B, C;
  • PCR za tipizacijo virusa;
  • citologija brisa materničnega vratu pri ženskah;
  • citologija brisov;
  • študija biopsijskih vzorcev in oddaljenih formacij - anogenitalnih bradavic.

S pogostimi ponovitvami bolezni, velikimi tumorji, njihovo hitro rastjo ali dvomljivo diagnozo se zatekajo k dodatnim metodam raziskovanja.

Pri pogostih eksacerbacijah se izvede študija imunskega statusa.

Če sumite na maligno degeneracijo bradavic, papilome na široki osnovi, izvedite atipično izločanje iz nožnice ali danke:

  • Ultrasonografski vaginalni in rektalni senzor;
  • kolonoskopija;
  • Ultrazvok trebušnih organov;
  • rentgenski žarki prsnega koša;
  • kolposkopija;
  • Študije o STI. [1] [12] [13]

Pogosto se pacienti pošljejo na posvet ginekologu, urologu, onkologom in dermatovenerologu.

Zdravljenje genitalnih bradavic

V primeru genitalnih bradavic je najučinkovitejši celostni pristop k zdravljenju. Pacienta je treba nujno obvestiti o potrebi po zdravljenju spolnih partnerjev, njihovem morebitnem prenosu HPV.

Podana so splošna priporočila o potrebi po spremembi načina življenja, da bi ohranili ustrezno stanje imunosti in preprečili dodatno okužbo z drugimi SPO:

  • racionalizacija spolnosti;
  • uporaba kontracepcijske metode;
  • korekcija teže;
  • zadostna telesna dejavnost;
  • pravilno prehrano itd.

Konzervativno zdravljenje

Uporabljena zdravila, ki stimulirajo lokalni in humoralni imunski odziv. To je nujno, saj so vsi bolniki s papiloma z lezijo odkrili kršitve statusa interferona (prirojeni imunski sistem). [1] Kontraindikacije za imunomodulatorno terapijo so papile na široki osnovi.

  1. rektalne svečke s "Genferonom";
  2. "Panavir" v obliki mazila in injekcije;
  3. "Inozin pranobeks" za peroralno dajanje po shemi.

Simptomi se lahko zmanjšajo v treh od štirih primerih (do 84%) z majhnimi velikostmi ene same kondilome. [1] [17]

Pri trmastem, ponavljajočem se toku bolezni, pa tudi če je bolnik zaskrbljen zaradi estetskih vidikov, se za preprečevanje preobrazbe raka zatekajo k kirurškim metodam.

Kirurško zdravljenje

Glede na velikost, obliko, lokacijo kondiloma in preference kirurga se lahko uporabijo kemične, fizikalne in citotoksične metode odstranjevanja.

Fizikalne metode se uporabljajo za katerokoli velikost in lokacijo anogenitalnih bradavic. Uporabimo lahko skalpel, lasersko uparjanje, kriorazgradnjo (uničevanje bradavičastega tkiva z izredno nizkimi temperaturami pod vplivom tekočega dušika) ali radiovalno metodo (radioSURG).

Tkiva, vključno z lastno ploščo dermisa. Če odstranimo kondilom analnega kanala, notranji sfinkter tvori dno rane. V perianalni coni mora biti dno rane podkožno tkivo.

Odstranitev formacij se ne izvede brez posvetovanja z onkologom, če obstaja najmanjši sum malignosti (razjede, nekroza, infiltracijska rast).

Običajno pri izrezovanju kondiloma zadostuje lokalna ali spinalna analgezija (zmanjšanje občutljivosti na bolečino). Bolnišnično zdravljenje se lahko izvede v primerih določenih sočasnih bolezni (koagulacijska patologija in drugi) ter v primeru nezmožnosti ambulantnega zdravljenja.

Citotoksične metode vključujejo uporabo zdravil "Podofilin" in "Podofilotoksin". Uporaba metode je omejena: s to metodo se zdravi le nekaj majhnih kondilomov, ki se nahajajo zunaj analnega kanala in vagine. Uporaba drog v vsakem petem primeru lahko povzroči lokalno reakcijo v obliki draženja, srbenja, vnetja itd. Pogostost recidivov je od 31 do 70%. [1] [16]

Kemijske metode vključujejo uporabo 80-90% raztopine trikloroocetne kisline, "Solkoderma" (kombinacija koncentriranih kislin) ali "Feresola" (kombinacija tricresola in fenola). Delovanje zdravil temelji na lokalnem uničenju papiloma: nastane nekrotizirano področje koaguliranega tkiva, kondilom se mumificira in izgine. Metoda je učinkovita za majhne posamezne bradavice. Stopnja ponovitve je manjša od prejšnje metode.

Napoved. Preprečevanje

Napoved za pravočasno in ustrezno zdravljenje genitalnih bradavic je ugodna. Potrebno je opraviti histološko preiskavo oddaljenih lezij, da se izključi diagnoza malignega tumorja. V primeru dvoma so potrebna dodatna posvetovanja z ginekologom, dermatologom, onkologom, radiologom, laboratorijskimi in instrumentalnimi preiskavami.

Pri kompleksnem zdravljenju vsi simptomi običajno izginejo. Vendar pa recidivi niso izključeni, pogostost katerih se giblje med 10 in 50% in več. Na povečanje tveganja za ponovitev bolezni vpliva bolnikovo splošno zdravje, prisotnost spremljajočih bolezni in stanja imunske pomanjkljivosti.

Preprečevanje vključuje:

  • pravočasen, preventivni pregled pri ginekologu, urologu in proktologu;
  • korekcija življenjskega sloga, prehrana;
  • racionalizacijo spola.

Pred spolnim odnosom lahko sledite cepljenju s polivalentnim cepivom HPV, ki vsebuje 6, 11, 16, 18 tipov (najpogostejši vzroki genitalnih bradavic so HPV 6 in 11) in rak materničnega vratu (HPV 16 in 18). Priporočena starost za dajanje cepiva je 9–17 let (na primer v ameriškem koledarju leta 2015 je priporočena starost za cepljenje 9–11 let). V številnih državah (ZDA, Avstrija, Nemčija, Francija itd.) Je cepljenje vključeno v obvezni program cepljenja. V Rusiji je to zdaj prostovoljni postopek. [18]

Še Ena Objava O Alergijah

Kaj je spike in od česa se zdi?

Pomanjkljive rasti na koži osebe so zelo raznolike. Med njimi izstopajo bradavice na stopalih, ki se imenujejo trni ali trni. Za razliko od drugih tipov kožnih formacij lahko povzročijo precejšnje nelagodje, saj pri pritisku povzročajo bolečino.


Ali se Levomecol lahko uporablja za rane?

Mazilo Levomekol je namenjeno za preprečevanje in zdravljenje vnetnih procesov. Mazilo ima izrazit antimikrobni učinek, ki je prisoten v prisotnosti gnoj v začetni fazi procesa rane, tudi v prisotnosti več patogenov vnetja.


Herpes mazilo na ustnicah: seznam poceni in učinkovitih mazil

Herpes (hladno) na ustnicah je problem, ki zadeva veliko ljudi na svetu. In to ni presenetljivo: skoraj vsa svetovna populacija je okužena z virusom herpesa.


Kaj vitamini pomagajo akne na obrazu

Eden od vzrokov za nastanek aken je pomanjkanje vitaminov in mineralov v telesu, ki se pogosto pojavi spomladi ali je posledica podhranjenosti.Ugotovite, kaj je treba jemati z vitamini za akne na obrazu in kakšne koristne izdelke lahko zapolni pomanjkanje koristnih sestavin v telesu.